icon-arrow-down icon icon-arrow-fill-down icon icon-arrow-next icon icon-arrow-prev icon icon-tag-close icon
Ύπνου ανάπτυξης

Ύπνος και παιδί

Με τη ματιά του παιδονευρολόγου
Φυσιολογία και παθολογία του ύπνου

Αντιγόνη Παπαβασιλείου

Φυσιολογία και παθολογία του ύπνου

Αντιγόνη Παπαβασιλείου
Διευθύντρια Παιδο-νευρολογικού Τμήματος
Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

Είναι γνωστό ότι ο ύπνος του παιδιού διαφέρει από τον ύπνο του ενήλικα και ότι όλοι του δίνουμε μεγαλύτερη σημασία και βαρύτητα απ’ ό,τι στην ενήλικη ζωή διότι τον θεωρούμε, και δικαιολογημένα, αναγκαίο για την υγεία και την ομαλή ανάπτυξη του παιδιού.
Γιατί όμως περιμένουμε κάτι διαφορετικό;

Τι αλλάζει στον ύπνο καθώς το παιδί μεγαλώνει;
Αλλάζουν διάφορα χαρακτηριστικά του και ειδικότερα η διάρκεια, τα στάδιά του και γενικότερα η αρχιτεκτονική του. Ο ύπνος ακριβέστερα «ωριμάζει» καθώς το παιδί μεγαλώνει, όπως και πολλές άλλες νευρο-αναπτυξιακές παράμετροι, δηλαδή, λειτουργίες που εξαρτώνται από την ανάπτυξη του παιδικού εγκεφάλου.

Διάρκεια του ύπνου
Για παράδειγμα οι αλλαγές που σημειώνονται ως προς τη διάρκεια είναι οι εξής: Το φυσιολογικό νεογέννητο κοιμάται 16-18 ώρες μέσα στο 24ωρο. Στη συνέχεια η συνολική διάρκεια του ύπνου μειώνεται σταδιακά με τη πρόοδο της ηλικίας και φθάνει στις 8 ώρες στον έφηβο των 18 ετών.

Αρχιτεκτονική του ύπνου
Η αρχιτεκτονική του ύπνου εξελίσσεται μέσα στους πρώτους 6 μήνες της ζωής και αποκτά τη μορφή που έχει και στον ενήλικα στην πρώιμη αυτή ηλικία. Ειδικότερα ο ήρεμος ύπνος, που διεθνώς ονομάζεται NonREM, διότι στη διάρκειά του δεν παρατηρούνται οι ταχείες οφθαλμικές κινήσεις που χαρακτηρίζουν το άλλο στάδιο (REM), αποκτά τα 4 στάδιά του, τα οποία διατηρεί για την υπόλοιπη ζωή. Τα στάδια αυτά περιγράφουν την προοδευτική διάβαση από την υπνηλία (στάδιο 1) στο βαθύ ύπνο (στάδιο 4)
Δύο άλλες σημαντικές μεταβολές που αφορούν τα στάδια του ύπνου συμβαίνουν καθώς το παιδί μεγαλώνει:
Η διάρκεια του ύπνου REM, δηλαδή του ύπνου που χαρακτηρίζεται από ταχείες κινήσεις των ματιών και στη διάρκεια του οποίου βλέπουμε συνήθως όνειρα, μειώνεται από ποσοστό 50% που έχει το τελειόμηνο νεογέννητο σε ποσοστό 20-25% στο τέλος της εφηβείας.
Παράλληλα το ποσοστό του βαθέος ύπνου (στάδια 3 & 4 NonREM) μειώνεται από 33% στο φυσιολογικό τελειόμηνο στο 20% στην ενήλικο ζωή.
Επομένως το βρέφος κοιμάται γύρω στις 16 ώρες κάθε μέρα και οι μισές από αυτές είναι σε ύπνο REM και οι άλλες μισές σε ύπνο NonREM, ενώ ο 18χρόνος κοιμάται γύρω στις 8 ώρες και το 80% είναι σε ύπνο ήρεμο (NonREM) και το 20% είναι σε ύπνο REM. Ένας πλήρης κύκλος ύπνου σε ένα βρέφος (δηλαδή ένα κύκλος REM και NonREM) κρατάει ανάμεσα στα 45 και 60 λεπτά, ενώ στα 18 χρόνια φτάνει στα 90 έως 110 λεπτά και παραμένει έτσι και στον νεαρό ενήλικα. Συνολικά, επομένως, αλλάζει η αρχιτεκτονική του ύπνου σε διάφορες ηλικίες.

Απόδοση του ύπνου
Ένα άλλο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της παιδικής ηλικίας είναι ότι ο ύπνος του μικρού παιδιού είναι πολύ αποδοτικός. Αυτό σημαίνει ότι όσες ώρες περίπου περνάει το παιδί στο κρεβάτι κοιμάται, και αυτό αποτελεί άνω του 90% του συνολικού χρόνου που το παιδί βρίσκεται στο κρεβάτι του. Αυτό το ποσοστό μειώνεται στο 80-85% καθώς τα άτομα περνούν στην 3η ηλικία, οπότε ο ύπνος θεωρείται ότι είναι ιδιαίτερα μη αποδοτικός.

Τι σημασία έχει η έλλειψη του ύπνου στη ζωή μας;
Η έλλειψη του ύπνου στον άνθρωπο έχει σοβαρές συνέπειες. Άτομα που έχουν περάσει γύρω στις 200 ώρες με πλήρη στέρηση ύπνου είχαν σοβαρές επιπτώσεις στη γενική τους κατάσταση και στις εγκεφαλικές τους λειτουργίες ειδικότερα. Παρουσίασαν πτώση των βλεφάρων, τρόμο των χειρών, νυσταγμό, μείωση των αντανακλαστικών του κερατοειδούς, όμως ζωηρά τενόντια αντανακλαστικά και ζωηρά φαρυγγικά αντανακλαστικά.
Μελέτες ανεπαρκούς ύπνου στον πληθυσμό (γύρω στις 5 ώρες ημερησίως) έχουν δείξει διαταραχή στις ικανότητες των ατόμων να εκτελέσουν διάφορες δραστηριότητες.
Ο ανεπαρκής ύπνος ή ο μη κανονικός ύπνος έχει σοβαρότατες επιπτώσεις και έχει συνδεθεί με ατυχήματα. Για παράδειγμα, μελέτες έχουν δείξει ότι 62% των ενηλίκων που ρωτήθηκαν δήλωσαν ότι κατά τον προηγούμενο χρόνο είχαν οδηγήσει αυτοκίνητο ενώ νύσταζαν και το 27% από αυτούς δήλωσαν ότι αποκοιμήθηκαν για λίγο τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους ενώ οδηγούσαν. Μία άλλη ενδιαφέρουσα μελέτη που έγινε στη Βόρειο Καρολίνα των ΗΠΑ έδειξε ότι 55% των ατυχημάτων όπου ο οδηγός αποκοιμήθηκε συνέβησαν σε νεαρά άτομα κάτω των 55 ετών.

Στα παιδιά η επίδραση του ανεπαρκούς ή κακής ποιότητας ύπνου έχει άλλες επιπτώσεις και αυτές δυνητικά μακροπρόθεσμες αλλά και σοβαρές.

• Κλινικές μελέτες από Κέντρα Μελέτης Διαταραχών Ύπνου έχουν δείξει ότι παιδιά με κακό ύπνο συχνά εμφανίζουν ελλειμματική προσοχή και υπερκινητικότητα, προβλήματα που σαφώς επηρεάζουν τη σχολική τους ζωή και κυρίως τη μάθηση.

Η αντιμετώπιση του προβλήματος του ύπνου έχει ως αποτέλεσμα βελτιωμένη προσοχή και συμπεριφορά κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Διαταραχές του ύπνου
Οι διαταραχές του ύπνου αδρά χωρίζονται σε 3 μεγάλες κατηγορίες:
Αϋπνίες, Υπερυπνίες και Παραϋπνίες. Η πλειονότητα των φαινομένων του ύπνου στα παιδιά ανήκει στην κατηγορία των παραϋπνιών, νευρο-αναπτυξιακών δηλαδή εκδηλώσεων που παρέρχονται καθώς το παιδί μεγαλώνει και ωριμάζει. Δηλαδή δεν αποτελούν ασθένειες, αλλά εκδηλώσεις του ανώριμου εγκεφάλου του παιδιού. Η διάκριση των φαινομένων αυτών από πραγματικές διαταραχές του ύπνου είναι πολύ σημαντική διότι στην μεν 1η περίπτωση δεν χρειάζεται εργαστηριακός έλεγχος ούτε θεραπεία και η πρόγνωση είναι δύσκολη, ενώ στην περίπτωση που υπάρχουν διαταραχές του ύπνου η διάγνωση και η αντιμετώπιση είναι απαραίτητες, ειδάλλως το πρόβλημα είναι δυνατόν να χρονίσει και να δημιουργήσει περαιτέρω δυσκολίες.
Αϋπνίες και υπερυπνίες παρατηρούνται στα παιδιά αλλά με μικρότερη συχνότητα απ’ ό,τι στους ενήλικες.

Νυκτερινή ενούρηση. Είναι πρόβλημα ή κακή συνήθεια;
Η νυκτερινή ενούρηση κατατάσσεται στην κατηγορία των παραϋπνιών, δηλαδή διαταραχών του ύπνου οι οποίες δεν χαρακτηρίζονται από αϋπνία ή υπερυπνία.
Είναι συχνή σε νεαρά παιδιά. Για παράδειγμα, στην ηλικία των 6 ετών αναφέρεται ότι περίπου το 25% των αγοριών και το 15% των κοριτσιών εμφανίζουν νυκτερινή ενούρηση. Τα ποσοστά αυτά προοδευτικά μειώνονται έτσι ώστε στην ηλικία των 10 ετών, περίπου 12% των αγοριών και 9% των κοριτσιών εμφανίζουν ενούρηση ενώ στην ηλικία των 14 ετών γύρω στο 6% των αγοριών και το 4% των κοριτσιών.
Αιτιολογικά η νυκτερινή ενούρηση είναι μια ετερογενής διαταραχή, όμως φαίνεται ότι η κληρονομική προδιάθεση είναι σαφής για μεγάλο αριθμό παιδιών. Η πιθανότητα ενός παιδιού να έχει ενούρηση είναι 15% εάν κανένας από τους γονείς του δεν είχε ενούρηση, 45% εάν ένας από τους γονείς είχε ενούρηση και 75% εάν είχαν και οι δύο.
Η αρχιτεκτονική του ύπνου δεν έχει βρεθεί διαφορετική στα παιδιά που έχουν ενούρηση σε σύγκριση με αυτά που δεν έχουν, ενώ διάφοροι μηχανισμοί για το ενοχλητικό αυτό φαινόμενο έχουν συζητηθεί.
Πιθανολογείται μειωμένη διεγερσιμότητα του παιδιού, κατά τη διάρκεια του ύπνου, η οποία εξηγεί γιατί ένα παιδί που βρέχεται στο κρεβάτι του και ενοχλείται από αυτό, δεν μπορεί να ξυπνήσει μόλις νιώσει γεμάτη την κύστη του.
Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει μειωμένη έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης ή μειωμένη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστεως. Τα ψυχολογικά προβλήματα δεν αποτελούν αιτία για τη νυκτερινή ενούρηση. Τα παιδιά με ενούρηση δεν εμφανίζουν μεταβολές στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημά (ΗΕΓ) τους σε σχέση με τα φυσιολογικά, ή οι διαφορές στο ΗΕΓ ανάμεσα στις νύχτες τις οποίες βρέχονται και στις νύχτες κατά τις οποίες παραμένουν στεγνά δεν είναι σημαντικές, έτσι ώστε να αποδοθεί ιδιαίτερη σημασία στη νευροφυσιολογική διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας. Πάντως, το φαινόμενο αποκτά ιδιαίτερη σημασία σε παιδιά που πάσχουν από επιληψία ή που τα υποπτευόμαστε προς την κατεύθυνση αυτή, οπότε στις περιπτώσεις αυτές αναρωτιόμαστε αν η ενούρηση σχετίζεται με επιληπτογενή δραστηριότητα.

Πότε πρέπει να μας προβληματίσει ένας τύπος συμπεριφοράς που εμφανίζει το παιδί στον ύπνο;
Αυτό είναι ένα σοβαρό ερώτημα που απασχολεί συχνά και τους γιατρούς και πολλές φορές οδηγεί σε διεξοδικές εξετάσεις. Ας δούμε δύο παραδείγματα.

Η Ελένη είναι ένα κορίτσι 9 χρονών το οποίο πρόσφατα άρχισε να ξυπνάει τη νύκτα και να συμπεριφέρεται περίεργα. Οι αφυπνίσεις συμβαίνουν περίπου 30 λεπτά από την έναρξη του ύπνου, όμως έχουν συμβεί και στο μέσον της νύκτας ή και αργότερα το πρωί. Οι γονείς θεώρησαν ότι η Ελένη είχε ψυχολογικά προβλήματα γιατί υπήρχε ένταση ανάμεσά τους και δεν το ανέφεραν στο παιδίατρο έως ότου η Ελένη άρχισε να εμφανίζει επεισόδια παράξενης συμπεριφοράς και κατά την ημέρα. Ξαφνικά, αναίτια γέλια, αφηρημάδες και φόβους ανεξήγητους, για τα οποία δεν θυμόταν τίποτα.

Η Μαρία, 7 ετών, ξυπνάει πολλές φορές μέσα στη νύκτα με μια κραυγή. Κάνει περίεργες κινήσεις σαν να προσπαθεί να διώξει κάτι από μπροστά της, πλαταγίζει τη γλώσσα της και γλείφει τα χείλη της. Οι γονείς αδυνατούν να την αφυπνίσουν. Αφού συμβούν αυτά τα επεισόδια, η Μαρία γυρίζει και πέφτει σε βαθύ ύπνο και το πρωί δεν θυμάται τίποτα. Παρόμοια επεισόδια δεν έχουν συμβεί στη διάρκεια της ημέρας. Οι γονείς της αρχικά δεν ανησύχησαν γιατί είχαν ακούσει από φίλους τους ότι το παιδί τους σηκωνόταν και περπατούσε μέσα στη νύχτα και ότι κάποια στιγμή τελείως αυτόματα έκοψε αυτή τη συνήθεια. Επειδή όμως τα επεισόδια συνεχίστηκαν για αρκετούς μήνες, τελικώς απευθύνθηκαν στον παιδίατρο. Αυτός έκρινε απαραίτητο τον έλεγχο του παιδιού.

Η εντύπωση των γονέων και στις δύο περιπτώσεις ήταν ότι πρόκειται για φαινόμενα σαν και αυτά που συμβαίνουν συχνά στον ύπνο των παιδιών και που δεν έχουν παθολογική σημασία και θα λέγαμε ότι η άποψη αυτή αρχικά ήταν δικαιολογημένη. Και τούτο διότι φαινόμενα όπως «οι νυκτερινοί τρόμοι» ή η «υπνοβασία» είναι πράγματι πολύ συχνά στην παιδική ηλικία.

Πρόκειται για νυκτερινούς τρόμους;
Οι νυκτερινοί τρόμοι αναφέρονται περίπου στο 3% των παιδιών, ενώ η υπνοβασία στο 1-15%. Τα παιδιά που εμφανίζουν νυκτερινούς τρόμους συνήθως σηκώνονται απότομα στο κρεβάτι τους με κλάμα ή κραυγές, φαίνονται πολύ φοβισμένα, μπορεί να έχουν ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εφίδρωση, να φωνάζουν ή να κλαίνε δυνατά, να φαίνονται σε σύγχυση και μερικές φορές ακόμη να βρέχονται. Το επόμενο πρωί έχουν πλήρη αμνησία του γεγονότος. Συναντώνται συχνότερα σε παιδιά ανάμεσα στα 4-12 χρόνια, πιο συχνά σε αγόρια και υποχωρούν στην εφηβεία.
Πρόκειται για υπνοβασία;
Η υπνοβασία συνήθως συμβαίνει στο πρώτο τρίτο της νύχτας. Το παιδί σηκώνεται και περπατάει άσκοπα, δεν μπορεί να αφυπνιστεί, παρουσιάζει περίεργη συμπεριφορά και το πρωί δεν θυμάται το γεγονός. Συμβαίνει κυρίως στα παιδιά ανάμεσα στα 4-8 χρόνια και είναι ασυνήθιστο σε ενήλικες. Μπορεί να συμβεί όταν ο ύπνος είναι ανεπαρκής, όταν υπάρχει στέρηση ύπνου, όταν υπάρχει αποφρακτική άπνοια ή κάποιο εμπύρετο επεισόδιο. Το κυριότερο πρόβλημα με την υπνοβασία είναι η πιθανότητα (μικρή αλλά υπαρκτή) να τραυματιστεί το παιδί αν πέσει πάνω σε εμπόδιο, αν πάει σε μπαλκόνι κ.ά.

Πρόκειται για επιληπτικούς σπασμούς;
Οι νυκτερινοί επιληπτικοί σπασμοί μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε περίοδο του ύπνου, αλλά συνήθως κατά την έναρξη. Είναι επαναληπτικά στερεοτυπικά επεισόδια, στη διάρκεια των οποίων ο ασθενής δεν έχει επαφή με το περιβάλλον. Εναπόκειται στη γνώση και τη πείρα του παιδιάτρου να αναγνωρίσει εκείνα τα χαρακτηριστικά που θέτουν υποψίες για επιληπτικά επεισόδια και όχι για απλές και αθώες διαταραχές του ύπνου όπως οι νυκτερινοί τρόμοι και η υπνοβασία.

Τα επεισόδια της Μαρίας ταίριαζαν περισσότερο με υπνοβασία, όμως της Ελένης είχαν κάποια ασυνήθιστα χαρακτηριστικά. Τα επεισόδιά της ξεκίνησαν σε μεγαλύτερη ηλικία, είχαν ποικιλία στο χρόνο έναρξης κατά τη διάρκεια της νύχτας, ήταν πολλά μέσα σε μια νύχτα και εμφάνιζαν στερεοτυπική κινητική συμπεριφορά. Τα δεδομένα αυτά δημιουργούν υποψίες για την παρουσία επιληπτικής κρίσης και για τον λόγο αυτό η Ελένη θα έπρεπε οπωσδήποτε να κάνει έλεγχο. Το ίδιο αποφασίσθηκε και για τη Μαρία.